Pflege

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?

Krankheit, Alter, eine Behinderung oder ein Unfall gehen oft mit einem hohen Bedarf an Hilfen und Unterstützung durch andere Personen einher. Doch nicht jede oder jeder Betroffene ist nach dem Pflegeversicherungsgesetz dann auch gleichzeitig pflegebedürftig.

Pflegebedürftig laut Gesetz sind Menschen, die im Alltag durch körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigung auf dauerhafte Hilfe (mindestens sechs Monate) durch andere Personen angewiesen sind. Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu beziehen, bedarf es eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), das den Pflege- und Unterstützungsbedarf einem Pflegegrad zuordnet.

Was ist ein Pflegegrad?

Je mehr ein Mensch in seinem Alltag in seiner Selbstständigkeit beeinträchtigt ist, umso höher ist der Pflegegrad. Die fünf Pflegegrade (1 bis 5) bestimmen maßgeblich die Höhe der Pflegekassen-Leistungen.

Wie erhalten Personen mit Unterstützungsbedarf einen Pflegegrad?

Leistungen aus der Pflegeversicherung  bei der zuständigen Pflegekasse beantragen. Die Pflegekasse, die bei der Krankenversicherung der oder des Pflegebedürftigen ansässig ist, leitet dann eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder den Medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherung (Medicproof) in die Wege. Diese Prüfung im häuslichen Umfeld der antragstellenden Person bezieht sich auf sechs Lebensbereiche, auch „Module“ genannt:

  1. Bewegung
  2. Denken und Sprechen
  3. Verhalten
  4. Selbstversorgung (Essen und Trinken, An- und Ausziehen, Waschen und Körperpflege)
  5. Umgang mit der Krankheit und den Medikamenten
  6. Den Tag selbst planen und mit anderen Menschen in Kontakt treten

Jeden Lebensbereich bewertet die Gutachterin oder der Gutachter – je nach Unterstützungsbedarf im Alltag – mit einer Anzahl an Punkten. Die Lebensbereiche sind dabei unterschiedlich gewichtet, das heißt das Modul Selbstversorgung etwa wird mit mehr Punkten bewertet als das Modul Bewegung. Der Gesamtpunktwert ergibt schließlich den Pflegegrad: Je höher der Punktwert, desto höher der Pflegegrad und damit die Leistungen der Pflegekasse.

Haben Betroffene und/oder ihre Vertreterinnen oder Vertreter Einwände gegen die Entscheidung der Pflegekasse, können sie innerhalb eines Monats Widerspruch dagegen einlegen.

Wie können sich Antragstellende auf einen Begutachtungsbesuch vorbereiten?

Eine gute Vorbereitung auf den Begutachtungstermin erleichtert die Einschätzung des tatsächlichen Zustands der oder des Pflegebedürftigen. Neben dem Bereithalten von etwa Arztberichten, Medikamentenplan oder Schwerbehindertenausweis ist die Unterstützung durch eine Vertrauensperson sinnvoll. Bei einigen Krankheitsbildern, zum Beispiel bei demenziellen Veränderungen, findet zusätzlich ein „Vier-Augen-Gespräch“ zwischen der Gutachterin oder dem Gutachter und der pflegebedürftigen Person statt. Im Vorfeld verfasste Notizen über Schwierigkeiten im Alltag bringen den Betroffenen dabei Sicherheit, nichts Wichtiges zu vergessen.

Auch schon bei der Vorbereitung bieten Pflegeberatungsstellen Hilfe und Unterstützung.

Kontakt und weitere Informationen:

Pflegewegweiser NRW

Leistungen der Pflegeversicherung

Mit einem Pflegegrad können Versicherte und ihre pflegenden Angehörigen verschiedene Unterstützungsmöglichkeiten in der Pflege und Betreuung in Anspruch nehmen. Ob zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung, die Höhe der Leistungen ist in der Regel an den jeweiligen Pflegegrad gekoppelt.

Welche Leistungen stehen bei Pflegegrad 1 zur Verfügung?

Beim Pflegegrad 1 können Pflegebedürftige und ihre pflegenden Angehörigen bereits geringe Versicherungsleistungen abrufen:

  1. Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich für:
  2. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
  3. Pflegehilfsmittel
  4. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Welche Leistungen stehen ab Pflegegrad 2 zu Verfügung?

Sobald ein Pflegegrad 2 oder höher vorliegt, können Pflegebedürftige das volle Leistungsspektrum der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen:

Pflegegeld

Das Pflegegeld ist eine finanzielle Leistung, die von der Pflegeversicherung monatlich an Versicherte ausgezahlt wird. Voraussetzung ist, dass die Pflege durch eine bei der Pflegekasse benannte private Pflegeperson (zum Beispiel Angehörige) sichergestellt ist.

Zur Inanspruchnahme des Pflegegeldes ist ein halbjährlicher bzw. ab Pfleggrad 4 ein vierteljährlicher Beratungsbesuch notwendig. Dieser kann unter anderem von einem ambulanten Pflegedienst durchgeführt werden.

Pflegesachleistungen

Ist die Unterstützung durch eine private Pflegeperson nicht möglich, können Versicherte die Hilfe eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen. Dieser wird über die sogenannten Pflegesachleistungen finanziert. Die Pflegekasse rechnet in diesem Fall direkt mit dem Pflegedienst ab. Je nach Pflegegrad variiert auch die Höhe des Sachleistungsbetrags.

Kombinationsleistungen

Wird die Pflege zu Hause sowohl durch eine private Pflegeperson als auch durch einen Pflegedienst organisiert, können Versicherte Pflegegeld und Pflegesachleistungen als sogenannte Kombinationsleistungen in Anspruch nehmen. Rechnet der Pflegedienst seine Leistungen über die Pflegesachleistungen ab, wird dieser Betrag prozentual anteilig vom Pflegegeld abgezogen.

Entlastungsbetrag

Allen Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 bis 5 steht ein Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro im Monat zur Verfügung. Sie können den Entlastungsbetrag unter anderem zweckgebunden für Leistungen einsetzen, die ihre pflegenden Angehörigen entlasten. Alternativ können sie damit auch Maßnahmen finanzieren, die zur Förderung ihrer Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit im Alltag beitragen, zum Beispiel die Begleitung zu Arztterminen, die Hilfe beim Einkaufen oder im Haushalt sowie die Übernahme administrativer Tätigkeiten, etwa der Gang zur Post oder Telefonate mit der Pflegekasse. Versicherte können über den Entlastungsbetrag abrechnen:

  • Angebote zur Unterstützung im Alltag (zum Beispiel stundenweise Betreuung, Haushaltsführung, Begleitung zum Arzt, Einkaufen)
  • Nachbarschaftshilfe
  • Personen in unmittelbaren Beschäftigungsverhältnissen mit den Pflegebedürftigen, die beispielsweis als Haushaltskraft eingestellt sind
  • Kosten im Rahmen der Tages- bzw. Nachtpflege
  • Kosten im Rahmen der Kurzzeitpflege

Rufen Versicherte Pflegesachleistungen (für den Pflegedienst) nicht ab, haben sie einen sogenannten Umwandlungsanspruch. Sie können dann Pflegesachleistungen bis zu einer Höhe von 40 Prozent für Angebote zur Unterstützung im Alltag (etwa Betreuung, Haushaltsführung) „ansparen“ und damit den monatlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro erheblich erhöhen.

Verhinderungspflege

Ist die private Pflegeperson aufgrund von Krankheit, Urlaub oder sonstigen Gründen stundenweise oder tageweise verhindert, kann eine Ersatzpflegeperson (Angehörige, Freunde oder Nachbarin oder Nachbar) oder ein anerkannter Pflegedienst ihre Aufgaben übernehmen. Alternativ können Versicherte auch eine Tagespflegeeinrichtung besuchen.

In jedem Kalenderjahr stehen Versicherten mit einem Pflegegrad 2 bis 5 für die Verhinderungspflege 1612 Euro zur Verfügung. Voraussetzung ist, dass Pflegebedürftige bereits sechs Monate in der häuslichen Umgebung gepflegt worden sind.

Kurzzeitpflege

Die Kurzzeitpflege ist eine zeitlich begrenzte vollstationäre Pflege, um beispielsweise Krisensituationen in der häuslichen Pflege oder einen erhöhten Pflegeaufwand nach einem Krankenhausaufenthalt zu bewältigen. Auch während der Urlaubszeit oder bei Krankheit der privaten Pflegeperson können Versicherte in Kurzzeitpflege gehen.

Je Kalenderjahr stehen Versicherten mit einem Pflegegrad 2 bis 5 für bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege 1612 Euro zur kurzfristigen vollstationären Versorgung zur Verfügung. Kosten für die Unterkunft, Verpflegung und Investitionen tragen die Versicherten als Eigenanteil. Diese Kosten können aber auch über den Entlastungsbetrag abgerechnet werden.

Tagespflege

Die Tages- oder auch Nachtpflege wird von Pflegeeinrichtungen teilstationär angeboten. Versicherte können sie über mehrere Tage in Anspruch nehmen. Die Pflegekasse trägt die Kosten für die Beförderung der Versicherten von der Wohnung zur Einrichtung und zurück sowie die Kosten der Tages- oder Nachtpflege je nach bewilligtem Pflegegrad. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung werden den Personen mit Pflegebedarf als Eigenanteil in Rechnung gestellt, diese können aber über den Entlastungsbetrag abgerechnet werden.

Auch die Mittel der Verhinderungspflege können Versicherte für die Inanspruchnahme der Tages- oder Nachpflege einsetzen.

Pflegehilfsmittel

Pflegehilfsmittel erleichtern die Pflege, lindern Beschwerden des Pflegebedürftigen oder dienen dem Erhalt der selbstständigen Lebensführung. Zu den Pflegehilfsmitteln zählen:

  • Verbrauchsprodukte (zum Beispiel Einmalhandschuhe oder Betteinlagen); hierfür werden Kosten bis zu 40 Euro pro Monat erstattet
  • Technische Hilfsmittel (zum Beispiel Notrufsysteme oder Pflegebetten, vorrangig leihweise)

Zuschüsse zur Wohnungsanpassung

Werden Personen mit Pflegebedarf zu Hause versorgt, ist die Anpassung des Wohnumfelds in den meisten Fällen unabdingbar. Zuschüsse gewährt die Pflegekasse in einer Höhe von bis zu 4000 Euro, zum Beispiel für:

  • Barrierefreier Umbau des Badezimmers
  • Verbreiterung von Türen für barrierefreien Zugang mit Rollstuhl oder Rollator
  • Installation eines Treppenlifts
  • Anbringen eines Handlaufs

Kontakt und weitere Informationen:

Website der Landesarbeitsgemeinschaft Wohnberatung NRW

Pflegekurse und Kurse für Nachbarschaftshelferinnen und Nachbarschaftshelfer

Pflegende Angehörige und Nachbarschaftshelferinnen und Nachbarschaftshelfer, die die Pflege ganz oder teilweise übernehmen, haben Anspruch auf sogenannte Pflegekurse. Sie erhalten darin praktische Tipps und Informationen zur Bewältigung der alltäglichen Pflege.

Versicherungen der Pflegepersonen

Eine Pflegeperson, die nicht erwerbsmäßig mindestens zehn Stunden in der Woche an mindestens zwei Tagen die Pflege der oder des Pflegebedürftigen zu Hause übernimmt, erhält von den Pflegekassen Unterstützung bei der sozialen Absicherung, darunter:

  • Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen, wenn pflegende Personen nicht mehr als 30 Stunden in der Woche erwerbstätig sind und noch keine Altersrente beziehen
  • Zahlung von Beiträgen zur Arbeitslosenversicherung, wenn Personen für die Pflege aus ihrem Beruf aussteigen
  • Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung bei der Inanspruchnahme einer Pflegezeit

Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Pflegebedürftige, die in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben, haben unter monatlich einen Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag von 214 Euro zur eigenverantwortlichen Verwendung für die Organisation und Sicherstellung des gemeinschaftlichen Wohnens durch eine beauftragte Person.

Vollstationäre Pflege

Die Pflegeversicherung zahlt bei vollstationärer Pflege pauschale Leistungen für pflegebedingte Aufwendungen (inklusive der Aufwendungen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeheimen). Sind die Kosten für die Aufwendungen höher als die Pflegeleistungen, zahlen Versicherte einen Eigenanteil. Dieser ist unabhängig vom Pflegegrad für alle Bewohnerinnen und Bewohner gleich hoch.

Zusätzliche Kosten entstehen zudem durch Unterkunft-, Verpflegungs- und ggf. Investitionskosten, die Versicherte ebenfalls als Eigenanteil übernehmen.

Für die bessere Vereinbarkeit von Beruf und Pflege

Der Alltag, häufig geprägt von Berufstätigkeit und Familienleben, gerät bei Eintritt einer Pflegesituation der Eltern oder Großeltern oftmals durcheinander. Gesetzliche Regelungen helfen dabei, Pflege, Familie und Berufstätigkeit besser zu vereinen, und zwar durch:

Kurzzeitige Arbeitsverhinderung

Tritt eine akute Pflegesituation auf – erstmalig oder da sich der Gesundheitszustand der oder des Pflegebedürftigen plötzlich verschlechtert, können sich Angehörige zur Planung der angemessenen Pflege für bis zu zehn Tage von der Arbeit (unabhängig vom Arbeitgeber) freistellen lassen.

Voraussetzungen:

  • Die kurzzeitige Arbeitsverhinderung ist dem Arbeitgeber unverzüglich mitzuteilen
  • Es sollte voraussichtlich ein Pflegegrad 1 bis 5 zuerkannt werden. Vorliegen muss ein Pflegegrad bei Inanspruchnahme der kurzzeitigen Arbeitsverhinderung jedoch noch nicht

Finanzierungsmöglichkeit:

Für die Dauer der Freistellung können Arbeitnehmerinnen und -nehmer über die zuständige Pflegekasse das sogenannte Pflegeunterstützungsgeld als Lohnersatzleistung beantragen. Die Höhe dieser Ersatzleistung beträgt in der Regel 90 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts abzüglich der zu leistenden Beiträge zur Sozialversicherung.

Pflegezeit

Berufstätige pflegende Angehörige können sich für die Übernahme der Pflege zu Hause vollständig oder teilweise für bis zu sechs Monate durch ihren Arbeitgeber freistellen lassen.

Voraussetzungen:

  • Ein Rechtsanspruch besteht erst dann, wenn der Arbeitgeber mehr als 15 Beschäftigte hat
  • Die Inanspruchnahme ist dem Arbeitgeber zehn Tage vor Beginn der Pflegezeit schriftlich mitzuteilen
  • Die zu pflegende Person hat mindestens den Pflegegrad 1

Finanzierungsmöglichkeit:

Zur finanziellen Absicherung während der Zeit der Freistellung können pflegende Angehörige ein zinsloses Darlehen beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) beantragen. Die Höhe dieses Darlehens deckt 50 Prozent des durch die Arbeitsreduzierung fehlenden Nettobetrags. Das Darlehen muss nach Beendigung der Pflegezeit in Raten zurückgezahlt werden.

Pflegende Angehörige sind während der Freistellung über die Pflegekasse des Pflegebedürftigen sozial abgesichert, das heißt sie sind kranken- und pflegeversichert und ihre Rentenversicherungsbeiträge werden weiterhin eingezahlt.

Familienpflegezeit

Sollten sechs Monate für die Pflege einer angehörigen Person nicht ausreichen, besteht die Möglichkeit zur Reduzierung der Arbeitszeit auf bis zu 15 Wochenstunden über die Dauer von bis zu 24 Monaten.

Voraussetzungen:

  • Ein Rechtsanspruch besteht erst dann, wenn der Arbeitgeber mehr als 25 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt
  • Die Inanspruchnahme ist dem Arbeitgeber acht Wochen vor Beginn der Familienpflegezeit schriftlich mitzuteilen
  • Die zu pflegende Person hat mindestens den Pflegegrad 1

Finanzierungsmöglichkeit:

Zur finanziellen Absicherung während der Arbeitszeitreduzierung können pflegende Angehörige ein zinsloses Darlehen beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) beantragen. Das Darlehen muss nach Beendigung der Familienpflegezeit in Raten zurückgezahlt werden.

Begleitung in der letzten Lebensphase

Um nahe Angehörige auch in ihrer letzten Lebensphase begleiten zu können, ist eine teilweise oder vollständige Arbeitsfreistellung über die Dauer von bis zu drei Monaten möglich.

Voraussetzungen:

  • Ein Rechtsanspruch besteht erst dann, wenn der Arbeitgeber mehr als 15 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt
  • Die Inanspruchnahme ist dem Arbeitgeber zehn Tage vor Beginn der Begleitung in der letzten Lebensphase schriftlich mitzuteilen
  • Die Begleitung und Pflege der oder des nahen Angehörigen müssen nicht zu Hause stattfinden (zum Beispiel auch im Hospiz möglich)
  • Es muss kein Pflegegrad vorliegen

Finanzierungsmöglichkeit:

Zur finanziellen Absicherung während der Zeit der Begleitung in der letzten Lebensphase können pflegende Angehörige ein zinsloses Darlehen beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) beantragen. Das Darlehen muss nach Beendigung der Begleitung in Raten zurückgezahlt werden.

Hilfe zur Pflege (Sozialhilfe)

Erkennt die Pflegekasse einen Pflegegrad nicht an oder reichen die gewährten Leistungen der Pflegeversicherung nicht aus, können pflegebedürftige Personen die sogenannte Hilfe zur Pflege über das örtliche Sozialamt beziehen.

Voraussetzungen:

  • Die pflegebedürftige Person und deren Ehepartnerin oder -partner sind nicht in der Lage, die Kosten für die Pflege selbst aufzubringen
  • Auch andere unterhaltspflichtige Personen (zum Beispiel Kinder) können nicht zur Leistung herangezogen werden (eine Unterhaltsprüfung erfolgt erst nach Bewilligung)
  • Die pflegebedürftige Person ist nicht über die Sozialversicherung versichert
  • Es besteht ein Pflegebedarf für weniger als sechs Monate und aus diesem Grund können keine Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden

Wichtig: Erst nach Ablehnung oder unzureichender Zuwendung von Leistungen durch die Pflegeversicherung greifen die Leistungen des Sozialhilfeträgers.

Ob das Sozialamt Leistungen gewährt, hängt von der Höhe des Einkommens und des Vermögens der unterstützungsbedürftigen Person und ihrer Ehepartnerin oder ihres Ehepartners ab.

Kuren und Rehabilitationsmaßnahme für pflegende Angehörige

Die Pflege wird von Angehörigen oftmals als – körperlich und psychisch – sehr belastend wahrgenommen. Erschöpfungszustände und depressive Verstimmungen sind typische Folgen einer Überlastung. Pflegende Angehörige sollten daher in regelmäßigen Abständen Ruhezeiten vom Pflegealltag einplanen, etwa in Form von:

Kuren

Bei Erschöpfungszuständen und Krankheiten pflegender Angehöriger kann eine ambulante oder stationäre Kur helfen. Eine ambulante Kur von zwei bis drei Wochen genehmigen die Pflegekassen in der Regel bei leichteren gesundheitlichen Beeinträchtigungen, einen dreiwöchigen Aufenthalt in einer Kurklinik bei bereits vorliegenden Erkrankungen. Versicherte können eine ambulante wie stationäre Kur alle drei Jahre beantragen.

Grundsätzlich sollten sich pflegende Personen bei ihrem behandelnden Hausarzt bzw. ihrer behandelnden Hausärztin über die Möglichkeiten einer Kur und zur Antragstellung beraten lassen.

Rehabilitationsmaßnahme

Um nach einer Erkrankung die Gesundheit wiederherzustellen, wie etwa nach einer Operation, eignet sich eine Rehabilitationsmaßnahme (Reha). Wie eine Kur kann eine Reha ambulant oder stationär durchgeführt werden. Die ambulante Reha bietet sich insbesondere dann an, wenn bereits durchgeführte Behandlungen nicht erfolgreich waren. Pflegende Angehörige können in die stationäre Reha gehen, wenn eine Kur oder die ambulante Reha nur unzureichende Verbesserung erwirkt hat. Eine Reha kann alle vier Jahre beantragt werden.

Voraussetzungen:

  • Es liegen medizinische Gründe vor
  • Die beantragende Person ist körperlich in der Lage, die Reha umzusetzen
  • Die Reha ist Erfolg versprechend

Je nach Leistungsträger (Krankenkasse oder Deutsche Rentenversicherung) ergeben sich zusätzliche Voraussetzungen zur Durchführung einer Reha.

Grundsätzlich sollten sich pflegende Personen bei ihrem behandelnden Hausarzt bzw. ihrer behandelnden Hausärztin über die Möglichkeiten einer Reha und zur Antragstellung beraten lassen.

Wichtig: Während einer Kur oder einer Reha kann die Versorgung der pflegebedürftigen Person auf unterschiedliche Weise sichergestellt werden: Einige Rehabilitationseinrichtungen bieten die parallele Aufnahme der pflegebedürftigen Person oder die Versorgung in einer nahe gelegenen Kurzzeitpflegeeinrichtung an. Auch die Versorgung zu Hause ist über die Verhinderungspflege möglich.

Schnittstelle Krankenversicherung

Die Krankenversicherung trägt die Kosten für die Grundversorgung pflegebedürftiger Personen im Krankheitsfall, und zwar für folgende Leistungen:

Medizinische Diagnostik und Therapie in ambulanten, teilstationären oder stationären Einrichtungen

Die Entlassung Pflegebedürftiger aus dem Krankenhaus wirft oftmals die Frage nach deren weiteren Versorgung auf. Um einen problemlosen Übergang vom Krankenhaus in die neue Versorgungssituation zu gewährleisten, sind Krankenhäuser zum sogenannten Entlassmanagement verpflichtet. Neben der nahtlosen Anschlussversorgung ist auch die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie häuslicher Krankenpflege gesichert.

Häusliche Krankenpflege und hauswirtschaftliche Versorgung

Eine Grundversorgung kann zur Grundpflege (zum Beispiel Hilfe bei der Körperpflege) oder Behandlungspflege (zum Beispiel Medikamentengabe, Wundversorgung) sowie zur hauswirtschaftlichen Versorgung verordnet werden.

Voraussetzungen:

  • Ein Krankenhausaufenthalt kann durch die Verordnung vermieden oder verkürzt werden
  • Den Versicherten ist die Haushaltsführung wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung nicht möglich

Heilmittel

Die Krankenversicherung trägt die Kosten beispielsweise für Krankengymnastik oder Lymphdrainage sowie für Ergo- und Sprachtherapie.

Hilfsmittel

Hilfsmittel sollen einer drohenden Behinderung vorbeugen, eine bestehende Behinderung ausgleichen oder den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern. Rollatoren, Rollstühle, Hörhilfen, Sehhilfen wie auch Kompressionsstrümpfe unterstützen Personen, ihr Leben möglichst selbstständig fortzuführen.

Fahrkosten

Auch Kosten für Krankenfahrten werden von der Krankenkasse übernommen.

Voraussetzungen:

  • Fahrten sind aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig und wurden vom Arzt verordnet; für medizinisch notwendige Fahrten mit einem Krankenwagen bedarf es der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse
  • Versicherte haben einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl“ (Blindheit) oder „H“ (Hilflosigkeit)
  • Versicherte haben einen Pflegegrad 3, 4 oder 5 (bei Pflegegrad 3 muss eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität vorliegen)
  • Es handelt sich um einen Ausnahmefall (zum Beispiel um eine Fahrt mobil beeinträchtigter Personen, die über einen längeren Zeitraum behandelt werden, etwa ein Dialyse oder eine Chemo- und Strahlentherapie); es bedarf der Genehmigung durch die Krankenkasse

Kurzzeitpflege

Reichen die Leistungen der häuslichen Krankenpflege insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung nicht aus und liegt noch keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vor, erbringt die Krankenkasse die erforderliche Kurzzeitpflege für eine Übergangszeit. Die Fahrkosten zur Einrichtung der Kurzzeitpflege werden von der Krankenkasse übernommen.

Geriatrische Rehabilitationsmaßnahme

Ein Unfall, eine Operation, ein akutes Ereignis, wie zum Beispiel ein Schlaganfall, oder auch chronische Erkrankungen können dazu führen, dass eine Person ihren Alltag nicht mehr oder nur noch eingeschränkt bewältigen kann. Eine medizinische ambulante oder stationäre Rehabilitation leistet hier einen wichtigen Beitrag für die Wiedererlangung ihrer selbständigen Lebensführung.

Begleitperson

Ist es notwendig, dass Versicherte aus medizinischen Gründen von einer Person im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung (voll oder teilstationär) begleitet werden, so übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten.

Gesetzliche Zuzahlungen

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen zu verschiedenen Leistungen gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen (nie mehr als die tatsächlichen Kosten) bis zu einer bestimmten Belastungsgrenze (zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen) leisten. Bei chronisch erkrankten Menschen liegt die Grenze bei einem Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen. Die verminderte Zuzahlung muss gesondert bei der Krankenkasse beantragt werden. Wichtig ist der Nachweis der geleisteten Zuzahlungen in Form von Belegen und einer ärztlichen Bescheinigung über die chronische Erkrankung.

Neben den gesetzlichen Zuzahlungen müssen Versicherte für bestimmte Leistungen finanzielle Eigenanteile übernehmen. Hierzu gehören beispielsweise die Kosten für Arzneimittel, die den Festbetrag überschreiten (sogenannte Mehrkosten) oder Kosten für Zahnersatz, Kieferorthopädie und Hilfsmittel, die auch Gebrauchsgegenstände sind (zum Beispiel orthopädische Schuhe).

Beispielhaft einige relevante gesetzliche Zuzahlungen:

Leistungen

Eigenanteil

Eigenanteil-Grenzen

Arznei und Verbandmittel

10 %

mindestens 5 Euro,

höchstens 10 Euro

Fahrkosten

10 % je Fahrt

mindestens 5, höchstens 10

(Die Zuzahlung haben auch Kinder und Jugendliche zu leisten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.)

Häusliche Krankenpflege

10 % (zuzüglich 10 Euro je Verordnung)

begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr

Haushaltshilfe

10 % je Kalendertag

mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro

Heilmittel

10 % (zuzüglich 10 Euro je Verordnung)

 

Hilfsmittel

10 %

mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro

(ausgenommen Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, hier 10 Prozent je Packung, maximal 10 Euro je Monat)

Krankenhausbehandlung

10 Euro je Kalendertag

maximal 28 Tage je Kalenderjahr

Stationäre Vorsorge

10 Euro je Kalendertag

 

Medizinische Rehabilitation (ambulant und stationär)

10 Euro je Kalendertag

bei Anschlussrehabilitation begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr

Schnittstelle Wohnen

In der vertrauten Umgebung alt werden – ein Wunsch, den viele Menschen haben, auch wenn sich körperliche Einschränkungen einstellen oder die Pflegebedürftigkeit aufgrund eines Unfalls oder einer Erkrankung vorliegt. Voraussetzung dafür ist die barrierefreie Umgestaltung des Wohnraums.

Wohnberatungsstellen setzen sich dafür ein, dass Personen ein möglichst selbstständiges Leben im vertrauten Umfeld führen können. Sie beraten zu baulichen Anpassungen von Häusern und Wohnungen (zum Beispiel zum Umbau einer bodengleichen Dusche) sowie zum sinnvollen Einsatz von Hilfsmitteln, zum Beispiel eines Hausnotrufsystems, sowie zur Antragstellung und Finanzierung. Auch über alternative Wohnformen informieren die Wohnberatungsstellen:

Betreutes Wohnen

Hinter der Bezeichnung „Betreutes Wohnen“ verbergen sich unterschiedliche Konzepte, in den meisten Fällen jedoch das des „Service Wohnens“: In einer barrierefreien Miet- oder Eigentumswohnung können Bewohnerinnen und Bewohner zusätzliche Hilfen wie Hausnotruf, Hausmeister- und Reinigungsdienste, Wäscheservice, Mahlzeitendienst oder Pflegeleistungen je nach individuellem Bedarf „einkaufen“.

Eine tatsächliche Rundumversorgung bei Betreutem Wohnen ist in der Regel nur gegeben bei Personen mit psychischen und oder körperlichen Beeinträchtigungen.

Wohngemeinschaften und Wohngruppen

In anbieter- oder selbstorganisierten Pflegewohngemeinschaften leben mehrere Personen in einer Wohnung oder einem Haus zusammen. Neben einem je eigenen Zimmer teilen sich die Bewohnerinnen und Bewohner gemeinschaftlich genutzte Räume wie Bad, Küche und Wohnzimmer. Ältere und ggf. pflegebedürftige Personen leben nicht nur in Gemeinschaft, sondern können auch Unterstützungsangebote gemeinsam nutzen.

Für Menschen mit einer demenziellen Erkrankung gibt es spezielle Demenzwohngemeinschaften. In einer familienähnlichen Atmosphäre leben acht bis zwölf Personen zusammen und werden rund um die Uhr betreut und gepflegt.

In Wohngruppen für körperlich und geistig beeinträchtigte Menschen leben Personen mit vergleichbaren Behinderungen zusammen. Sie verbringen gemeinsam den Alltag und führen dabei aber ein möglichst selbstständiges Leben nach individuellen Vorstellungen.

Spezielle Wohngruppen, zum Beispiel für Suchterkrankte, haben das Ziel, Bewohnerinnen und Bewohner wieder in die selbstständige Lebensbewältigung zurückzuführen.

Senioren- und Pflegeheime

Senioren- und Pflegeheime sind stationäre Einrichtungen, in denen pflegebedürftige Menschen 24 Stunden an sieben Tagen in der Woche betreut und gepflegt werden. Neben der dauerhaften vollstationären Unterbringung bieten Einrichtungen auch häufig eine zeitlich befristete Kurzzeitpflege an.

Bewohnerinnen und Bewohner von Senioren- oder Pflegeheimen sind in der Regel altersbedingt pflegebedürftig, haben schwere chronische Krankheiten oder Schwerstbehinderungen, sodass eine häusliche Versorgung nur noch schwer bis nicht mehr umzusetzen ist. Zahlreiche Einrichtungen richten sich mit ihren Konzepten auch speziell an Personen mit demenziellen Erkrankungen.

Die Kosten im Senioren- und Pflegeheim werden bei Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung durch einen Pflegegrad von der Pflegekasse bezuschusst. Die Restkosten tragen die Bewohnerinnen und Bewohner oder bei Anspruchsberechtigung die Sozialhilfeträger.

Mehrgenerationshäuser

In Mehrgenerationenhäusern wohnen Menschen verschiedener Altersgruppen unter einem Dach. Das Zusammenleben ähnelt dem in Großfamilien, in denen der Alltag von mehreren Generationen gemeinsam gemeistert wird.

Hospiz und ambulante palliative Versorgung

Hospiz, abgleitet vom Lateinischen hospitium, bedeutet Herberge und Gastfreundschaft. Schwerkranke und sterbende Menschen werden in ihrer letzten Lebensphase im Hospiz sensibel begleitet – ungeachtet ihrer Religionszugehörigkeit, Nationalität, Weltanschauung oder Art der Erkrankung. Die Träger von Hospizen sind in der Regel gemeinnützige Vereine, Stiftungen oder Kirchen.

Möchten Personen in der letzten Phase ihres Lebens in der eigenen Wohnung betreut werden, können sie die ambulant palliativmedizinisch und -pflegerische Versorgung in Anspruch nehmen. Durch das Hospiz- Palliativgesetz (HPG) gehört die Palliativversorgung zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung.

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